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一、依法执业
（一）医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的范围执业。
（二）严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
（三）建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制。
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1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准
2.按照《许可证》核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等。
1.医院不得聘用非卫生技术人员从事医疗活动；
2.医院应对聘用的医师和护士及时办理注册和变更注册手续。
医院应根据国家有关规定，并结合医院实际，制定规章制度和岗位职责，并采取措施使每位工作人员能方便获得，并掌握和认真执行。
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1.不符合基本标准不得分；
2.发现医院或科室命名与卫生行政部门核准名称不一致的扣5分。
3.查看《许可证》以及医院科室设置、医院疾病分类报表、住院病人收治情况等，发现超范围行医不得分。
4.实地检查，未及时变更、校验的各扣5分。
现场查看诊疗科室工作人员、查医院人员花名册、核对执业资格证件等，发现聘用1名非卫生技术人员从事医疗活动不得分；发现1名医师和护士未办理注册和变更注册手续不得分。
未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，不符合本院实际的扣1分。医院工作人员不能方便获得上述文件的扣0.5分。现场抽考行政、临床、后勤人员各1人，对制度和岗位职责的掌握情况，不掌握或掌握不熟练每人扣1分。
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（四）严格遵守国家有关法律法规和规定，做好依法执业、行为规范。
（五）医院购置设备、器材、耗材、一次性用品须有验证有效的“三证”， 严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品。
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1.一年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过15分；
2.根据《医疗广告管理办法》发布医疗广告。
1.抽查医院购置的设备、器材、耗材、一次性用品，查验是否有有效的医疗器械产品注册证书、生产许可证及经营许可证。
2.严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品。
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1.查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过15分扣10分。
2.查卫生行政部门一年内医疗广告监管记录和当地媒体刊播的广告，看广告发布是否经过审批，是否使用过期、被注销、撤销审批文号，是否与审批内容一致。发布未经审批或使用过期、被注销、撤销审批文号的广告的扣10分，发布内容与审批内容不一致扣2分/条。
3.发现开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的此项不得分。
4. 发现采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人的此项不得分。
5. 发现以义诊的名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财，损害人民群众利益的此项不得分。
1.抽查医疗用品相关证件有效性，每缺少或无效一项扣2分。
2.发现使用“三无”药品或过期、变质、失效药品扣5分。
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二、规范诊疗
（一）加强基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。
（二）熟练掌握核心制度、医患沟通制度并认真执行。
（三）坚持合理诊疗，按照病情选择治疗方案。
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医院应建立“三基三严”训练制度并落实。医务人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。
1.首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等核心制度落实到位。
2.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 使用非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度。
随机抽查10份门诊或住院病历，结合患者收费清单和访问病人的情况进行分析，是否存在过度治疗、小病大治现象，围手术期抗菌药物预防应用是否合理；治疗用药是否合理、是否存在无 指征联合使用抗生素情况。 |
1.查看资料，未制定训练制度扣5分，未按制定开展训练的扣2分；
2.抽考不同科室2名医师基本操作或基本知识掌握情况（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等），掌握不熟练扣2分/人。
1.抽查2份运行病历以及1个科室核心制度相关登记本，了解核心制度执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣2分。
2、查看5份门诊病历，按照《评分表》评定病历书写质量，发现1份乙级门诊病历扣3分，发现1份丙级门诊病历扣5分；
3.抽查2份手术或特殊诊疗病历，发现未履行知情同意手续1份扣2分；随机抽查2名患者对手术或特殊诊疗了解情况，不了解的扣2分/人。
1.发现1例诱导医疗或过度医疗扣2分；
2.发现1例预防用药不合理扣2分；
3.发现治疗用药不合理扣2分/例，无指征联合使用抗生素扣2分/例。 |
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（四）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
（五）规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
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1.按物价部门核定的收费项目收费，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目。
2.在医院显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
3.医院将每日患者费用,包括药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。住院患者出院时，提供详细的总费用清单。
4.医院应定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
1.落实医务人员手卫生规范，基本设施设备满足工作需要。
2.严格执行《医院隔离技术规范》、《消毒技术规范》以及无菌技术操作规程，一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家规定，不得重复使用。
3.医疗废物管理符合要求污水排放符合国家相关规定并达标。 |
1.抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况；发现1例扣3分。
2.检查医院门诊、病区等显著位置是否有公开以及公示的形式和内容。未公开的扣2分，公开项目缺一项扣1分。
3.抽查2个科室，随机询问2名患者，了解其对发生费用的知晓情况，1人不知晓扣0.5分。检查结账处，不能提供打印详细的费用清单的扣1分。
4.抽查10份住院病历，核对病历记录医嘱和收费单是否对应，发现1份病历不对应扣1分。
1. 洗手设施不符合要求扣2分；抽查3位医务人员直接接触患者前后未按规定洗手或使用速干手消毒剂1人扣1分。抽查2名医护人员洗手方法不正确1人扣1分。
2.发现 一次性使用的医疗器械、器具重复使用扣2分；
3.医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作不符合要求1项扣2分，医疗废物暂存处建设、处置人员个人防护等不符合要求扣3分。 |
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