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福州市健康扶贫政策指南

2019-12-13    来源: [福州市医疗保障基金管理中心]     字号:    

(2019年9月)

 

 

我市建档立卡农村贫困人口应参加福州市基本医疗保险,按规定享受基本医疗保险待遇。2017-2020年,我市为建档立卡农村贫困人口构建基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险等多层次医疗保障体系。

 

一、关于建档立卡贫困人口大病保险待遇

2019年8月1日起,我市建档立卡贫困人口(包括扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)城乡居民大病保险在原有待遇基础上,起付线降低50%(现为1.35万),报销比例再提高5%(现为65%),并取消大病保险封顶线。

二、关于建档立卡贫困人口医疗救助待遇

(一)参保资助:参加城乡居民基本医保的个人缴费财政给予全额资助。

(二)特殊门诊救助:在医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按70%的比例给予救助。

(三)住院救助:政策范围内住院费用,在基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,按70%的比例给予救助。

医疗救助不设起付线,住院和门诊特殊病种救助年度金额封顶2万元。

一次性定额救助:年度内住院发生的合规医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及特殊门诊救助、住院救助后,个人支付仍有困难的,可申请一次性定额救助,经调查审核,给予个人自付部分50%救助,年度封顶1万元。

重特大疾病救助:重特大疾病家庭重病患者指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。救助病种主要包括恶性肿瘤、尿毒症、地中海贫血、先天性心脏病、急性白血病、血友病、再生障碍贫血等七类重特大疾病病种。

年度内在定点医疗机构就医发生的合规医疗费用,凡治疗的自付费用在3万元以内(含3万元),按50%给予救助;治疗的自付费用在3至5万元(含5万元)的部分,按60%给予救助;治疗的自付费用在5万元以上的部分,按70%给予救助。原则上每人每年救助总额不超过10万元。

三、关于精准扶贫医疗叠加保险待遇

(一)保障对象

我市闽侯、连江、闽清、罗源和永泰等5个县2016年精准识别建档立卡农村贫困人口和新增建档立卡农村贫困人口(经市扶贫办、市民政局严格按照有关规定确认、汇总申报的扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)。

(二)执行期限

2017年7月1日至2020年12月31日。

(三)保障待遇

1、“第一道”补助

在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用(以下简称“目录内”医疗费用),在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对“目录内”医疗费用予以补助。一是按省、市、县、乡四级定点医疗机构分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销;二是叠加后报销比例的上限省、市、县、乡四级定点医疗机构分别为70%、80%、90%、95%(以上两种上限均不能超过)。

2、“第二道”补助(大病专项救治待遇)

1)省定纳入专项救治的31种大病。对儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染等31种疾病的患者,进行集中救治。

以上31种疾病集中救治患者的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补偿后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

2福州市纳入专项救治的其他3种重特大疾病。保障对象患有其他重特大疾病,包括其他恶性肿瘤(含白血病)、其他先天性心脏病、再生障碍性贫血的,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险、特殊门诊医疗救助和住院医疗救助后,个人负担部分由医疗救助资金再按70%的比例给予重特大疾病救助。

3大病专项救治工作要求。为有效控制医疗费用,纳入大病专项救治的病种,在保障医疗质量安全的前提下,按照“保基本”的原则,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,将医保目录外费用(即由个人100%支付的项目、药品耗材等,抢救用血浆等血液制品除外)控制在10%以内,超过部分由医疗机构承担。

 

 

大病专项救治病种及定点救治医院

救治病种

定点救治医院

省定纳入专项救治的31种大病

1.食管癌;2.胃癌;3.结肠癌;4.直肠癌;5.终末期肾病;6.乳腺癌;7.宫颈癌;8.儿童白血病;9.儿童先心病;10.肺癌;11.肝癌;12.急性心肌梗死;13.尘肺;14.神经母细胞瘤;15.儿童淋巴瘤;16.骨肉瘤;17.地中海贫血;18.尿道下裂;19.重性精神病;20.脑卒中;21.白内障;22.恶性肿瘤化疗和放疗;23.肝硬化;24.股骨颈骨折;25.股骨粗隆间骨折;26.慢性阻塞性肺气肿;27.风湿性心脏病;28.血友病;29.耐多药结核病;30.唇腭裂;31.艾滋病机会感染。

市级定点医院:中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属协和医院、福建中医药大学附属人民医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院,福州市第一医院、福州市第二医院、福州肺科医院、福建医科大学孟超肝胆医院(福州市传染病医院)、福州神经精神病防治院、福州市中医院、福州儿童医院、福州东南眼科医院金山新院、福州眼科医院。

县级定点医院:闽侯县医院、连江县医院、罗源县医院、闽清县医院、永泰县医院、闽清精神病防治院、罗源县精神病防治院,永泰县精神病防治院。

福州市定的3类重特大疾病

1.再生障碍性贫血;

2.其他儿童先天性心脏病;

3.其他恶性肿瘤(含白血病)。

(注:未在上述定点救治医院就医的不享受大病专项救治待遇)

3、“第三道”补助

对部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后及健康扶贫补助后,个人还需要支付高额医疗费用,可能导致返贫的保障对象,次年初,根据医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助。保障对象年度医疗费用个人负担5000元以上、10000元以下部分补助40%;个人负担10000元以上、20000元以下部分补助45%;个人负担20000元以上、30000元以下部分补助50%;个人负担30000元以上、40000元以下部分补助55%;个人负担40000元以上、50000元(封顶)以下部分补助60%。

四、关于健康扶贫商业补充保险待遇

2017年9月1日起,我市执行《福州市健康扶贫商业补充保险方案》,实行“全市统一政策,属地归口管理”的运行模式。

(一)保障对象

我市闽侯、连江、闽清、罗源和永泰等5个县建档立卡农村贫困人口(不包括省定扶贫标准下的低保对象),具体名单由市扶贫办核定。

(二)投保方式

闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的农业局(扶贫办)继续作为项目业主单位,为当地建档立卡贫困人口集体投保健康扶贫商业补充保险,所需费用由县财政负责安排。

(三)投保期限

闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的人保财险支公司承办本项目的期限至2020年12月31日止。

(四)赔付待遇

1、医保目录内费用赔付:属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助和精准扶贫医疗叠加保险补偿后,余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付90%,年度实际报销封顶20万元。

2、属于基本医疗保险支付范围的普通门诊(仅限基层定点医疗机构)医疗费用,在基本医疗保险补偿后,余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付70%,年度实际报销封顶1000元。

3、医保目录外费用赔付:住院、特殊病种门诊的目录外费用,在城乡居民医疗救助后,余下部分在总费用8%(含)以内的,由健康扶贫商业补充保险赔付50%。

4、附加意外事故医疗费用赔付:因突发、外来、非本人意愿的事故和自然灾害造成的意外伤害,在门(急)诊、住院治疗产生的符合医保目录范围内的医疗费用,扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险补偿和健康扶贫商业补充保险医保目录内费用赔付后,余下部分由健康扶贫商业补充保险全额赔付,年度封顶0.5万元。

五、关于医疗费结算方式

(一)实行“一站式”结算

 我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险等各项待遇,实行“一站式”刷卡结算。

其中建档立卡贫困人口符合医疗救助中一次性定额救助、重特大疾病救助的,可持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、住院结算单(已刷卡结算的不提供)、疾病证明书、社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号(非农行需注明开户行)原件及复印件,向户籍所在地医保管理部提出申请,如实填写《福州市困难群众医疗救助申请表》,由所在地医保管理部在7个工作日内予以审核并发放救助金。

(二)未实行“一站式”结算的医疗费零星报销应提供材料

    因系统故障、停机等原因,未刷卡结算的,可零星手工报销结算医疗费。

1、住院:(1)本人社会保障卡或身份证原件;(2)住院有效收费票据(发票原件加盖医院公章);(3)住院费用总清单(加盖医院公章);(4)出院小结(加盖医院公章);(5)本人农行账号(其他银行提供开户行网点具体名称)。

2、门诊:(1)本人社会保障卡或身份证原件;(2)门诊有效收费票据(发票原件加盖医院公章);(3)门诊费用总清单(加盖医院公章);(4)本人农行账号(其他银行提供开户行网点具体名称)。

市医保中心办公地址

 

1、市医保本部:福州市古田路60号福晟财富中心10、11楼

咨询电话:12345       投诉电话0591-87842560

2、鼓楼管理部:福州市古田路60号福晟财富中心三楼

3、台江管理部:福州市高桥路69号福州市市民服务中心

4、仓山管理部:福州市闽江大道238号仓山区行政服务中心

5、晋安管理部:晋安区东二环泰禾广场soho C5座二楼晋安区市民服务中心

6、马尾管理部:福州市马尾区罗星西路82号档案馆大楼9层

7、福清管理部:福清市国际商展中心六楼西南侧

8、长乐管理部:长乐区会堂路152号电信大厦六层

9、罗源管理部:罗源县九大中心县行政服务中心二层

办公时间:周一至周日(除国家节假日外) 上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

10、闽侯管理部:闽侯县甘蔗街道江滨路县行政服务中心一层

办公时间:周一至周日(除国家节假日外) 上午:9:00至12:00  下午:13:00至17:00,14:00至17:30(夏时制)

11、永泰管理部:永泰县城峰镇刘岐村立塘66号万冠双子星大楼行政服务中心 办公时间:周一至周五(除国家节假日外) 上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

12、连江管理部:连江县文笔东路市民服务中心一层

办公时间:周一至周五(除国家节假日外) 上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

13、闽清管理部:闽清县梅城镇溪滨路1号闽清县行政服务中心二层

办公时间:周一至周日(除国家节假日外) 上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

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