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福州市职工生育保险办事须知

2020-03-17    来源: [福州市医疗保障基金管理中心]     字号:    

  2020年03月) 

  1、生育保险的参保对象有哪些? 

  本市行政区域内的所有用人单位,应按规定为本单位职工办理参保登记并足额缴纳生育保险费。参加职工医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险,用人单位职工应在同一单位同时参加职工医疗保险和生育保险。 

  在我市合法就业的外籍、港、澳、台人员,可自愿参加我市生育保险。以灵活就业人员身份参加职工医保的人员不参加生育保险。 

  2、生育保险费的缴纳标准是什么? 

  生育保险费由用人单位缴纳,个人不缴费。用人单位按职工工资总额的0.7%(其中2020年2月至6月企业单位费率降至0.35%)按月缴纳生育保险费。生育保险费委托地税代征。2019年5月1日起,生育保险月缴费基数最低不得低于3233.55元,最高不超过16167.75元。 

  3、生育保险待遇包括哪些? 

  产检费、医疗费及生育津贴一览表 

   

   

产前检查费、流产或引产、 计划生育手术等费用 

住院医疗费(含生育单病种) 

生育津贴 

 条   件 

参保女职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前,已参加生育保险且连续缴费满12个月(含当月),同时符合国家和我省计划生育政策。 

参保职工按规定参加生育保险,且符合国家和我省计划生育政策的按照职工基本医保待遇执行 

生育津贴发放天数及计算 

单胎顺产:98天 

参保职工生育时,所在用人单位上年度月平均缴费工资按每月30天进行折算,按日计发,根据津贴发放天数计算生育津贴。 

难产(含多胎):难产98+15=113(天);多胎98天+每多育一婴加15天 

剖宫产:98+15=113(天) 

流产或引产:怀孕未满4个月(妊娠)流产的15天;怀孕满4个月(妊娠)流产的42天;怀孕满7个月(妊娠)流产的98天。                             

计划生育手术:宫内节育器放置7天,摘取3天;输卵管结扎30天,复通术30天;输精管结扎15天,复通术15天。 

备注:(1)一对夫妇符合我省计生规定,领取计划生育服务证后流产的,每胎次可按规定享受生育保险待遇一次。(2)以灵活就业人员身份参加职工医保的女性参保人员符合国家和我省计划生育政策的, 生育门诊产前检查、流产或引产、计划生育手术等费用按照职工医保门诊待遇执行,生育住院医疗费用按照职工医保住院待遇执行,但不享受生育津贴待遇。(3)机关事业单位女职工生育不享受生育津贴。 

  4、生育保险关系中断缴费如何接续及享受待遇? 

  职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、转移接续、等待期和相应待遇政策规定,应保持连续,不得随意中断。中断期间待遇按下列办法处理: 

  1)中断时间不超过3个月(含)的,以本人当期生育缴费工资为基数补缴,中断缴费期间发生的产前检查费、住院医疗费由医保统筹基金按规定予以支付。 

  2)中断时间超过3个月的,中断参保期间不享受职工医保和生育保险待遇。重新参保时,愿意补缴的,在一次性补缴后12个月内,产前检查费、住院医疗费按正常参保缴费人员待遇的50%支付;不愿意补缴的,在重新参保缴费24个月内,产前检查费、住院医疗费按正常参保缴费人员待遇的50%支付。 

  3)企业参保女职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前,已参加生育保险且连续缴费满12个月(含当月),同时符合国家和我省计划生育政策的,才可享受生育津贴。若缴纳生育保险费中断在3个月以内的,在中断补缴后达到12个月的(分娩前),生育津贴待遇按照100%执行;中断超过3个月的,在中断补缴后达到12个月的(分娩前),生育津贴待遇按照50%执行。 

  5、男职工未就业配偶享受生育保险待遇应满足什么条件? 

   单位在职男职工按规定参加生育保险,且符合国家和我省计划生育政策的,其未就业配偶未参加生育保险或基本医疗保险(包括职工、城乡居民)的,可按原规定申请按照男职工未就业配偶享受生育住院医疗费用报销,并按职工基本医疗保险住院待遇的70%执行,但不享受生育门诊产前 检查、流产或引产、计划生育手术等医保待遇和生育津贴待遇。 

  6、生育保险基金不予支付情况有哪些? 

  医疗事故和境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用,以及应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用等,生育保险基金不予支付。其他社会保险已支付生育医疗费用的,生育保险不实行重复报销和补偿报销。 

  7、女职工产前检查费、住院医疗费如何结算? 

  1)参保女职工在福州市及省内异地全省联网医疗机构就诊实行免报备即时刷卡结算,产前检查费、住院医疗费结算时,提交社会保障卡、计划生育服务证件原件及复印件给定点医院,由定点医院审核有关生育证件,即时刷卡结算 

  2)参保女职工在省外及省内异地非全省联网医疗机构就诊,需参照基本医疗保险异地就医办理异地安置手续后,全国联网医院住院医疗费即时刷卡结算,门诊及非联网医院住院费用事后报销。 

  8、刷卡结算分娩费用的参保人员生育津贴如何领取? 

  1)在福州市(含县区)定点医疗机构刷社会保障卡结算分娩费用的参保人员,不需要到医保中心申领生育津贴(注:企业女职工流产或引产的需在术后6个月内持相关材料至医保中心申请津贴)。用人单位正常缴纳生育保险费的,企业参保女职工的生育津贴,可在出院结算次月底统一汇入参保职工社会保障卡上的海峡银行账户。参保职工应及时至海峡银行将银行账户激活为一类账户,以便上述款项转入。 

  2)在异地医疗机构刷社会保障卡结算分娩费用的参保人员,符合津贴申请条件的企业参保女职工在分娩之日起12个月内(流产、实施计划生育手术的6个月内)持相关材料至医保中心申请生育津贴。 

  9、在住院分娩期间,新生儿患病的住院费用如何报销? 

  住院分娩期间用于治疗新生儿疾病的医疗费用,生育保险基金不予支付。凡独立结算的新生儿医疗费用,新生儿出生90天内参加城乡居民医保的,可由城乡居民基本医疗保险基金支付待遇。没有独立结算的,居民医保基金也不予支付。 

  10、什么情况下需手工结算生育费用?申报结算应提供什么材料? 

  1)手工结算情形:因急诊或抢救导致未刷卡结算生育费用;参保男职工未就业配偶住院生育费用;企业女职工流产、引产或异地生育申请生育津贴;省外异地门诊及省内非联网医疗机构门诊、住院医疗费用。 

  2)申报时限:女职工在分娩后自分娩之日起12个月内;流产、引产的在术后6个月内,应申报结算。 

  3)提供材料: 

  住院生育——提供社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件(政务信息共享平台查询到的可不提供),住院分娩发票原件、费用汇总清单、出院小结(以上医院盖章有效),本人农行账号(提供的账户需为一类账户,若为其他银行还另需提供开户网点名称);男职工未就业配偶的应同时提供:《男职工未就业配偶生育医疗费用结算个人承诺书》、男方身份证和结婚证原件及复印件,代办人身份证原件及复印件。 

  门诊流产、引产或实施计划生育手术——提供社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件(政务信息共享平台查询到的可不提供)、本人农行账号(提供的账户需为一类账户,若为其他银行还另需提供开户网点名称),门诊费用发票原件,门诊费用清单、门诊病历原件及复印件。 

  11、网办医保业务和查询办事指南的途径有哪些? 

  1.福建省网上办事大厅→我要办→部门服务→市医保中心(服务地切换为福州市);2.福州市人民政府网站→专题专栏→福州医疗保障;3.福州市“E点通”网站(http://fz.edtsoft.com);4.“福州市医疗保障局”微信公众号;5.“E福州”APP。(具体政策以正式文件为准)。

 

 

  ◆福州市医疗保障基金中心(本部) (鼓楼区古田路60号福晟财富中心1011层 ) 

  咨询电话:1234512333   投诉电话:87842560  

  1、鼓楼管理部 (福州市古田路60号福晟财富中心三楼) 2、台江管理部(入驻市市民服务中心 高桥路69号) 

  3、仓山管理部(入驻仓山区行政市民服务中心 福州市闽江大道238号)4、晋安管理部(入驻晋安区市民服务中心东二环泰禾广场soho C5座二楼) 

  5、马尾管理部(福州市马尾区罗星西路82号档案馆大楼9层)6、福清管理部(福清市国际商展中心六楼西南侧) 

  7、长乐管理部(长乐区会堂路152号电信大厦六层)8、闽侯管理部(闽侯县甘蔗街道江滨路闽侯县行政服务中心一层) 

  9、连江管理部(连江县文笔东路市民服务中心一层)10、永泰管理部(永泰县城峰镇刘岐村立塘66号万冠双子星大楼行政服务中心) 

  11、罗源管理部(罗源县九大中心县行政服务中心二层 12、闽清管理部(闽清县梅城镇溪滨路1号闽清县行政服务中心二层) 

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