县（市）区

乡镇（街道）

门诊名称

门诊咨询电话

详细地址

门诊工作人员数

县级

验收分数

验收类别

填报单位：                              填报人姓名：                 填报人联系方式：                   填报日期：      年    月    日

备注：验收类别一栏请注明“复核验收”、“场所改建”、“场所变更”、“新增验收”。

1

具有接种单位资质，服务范围合理

- -

有医疗机构执业许可证、经县级卫计行政部门指定的预防接种机构；三年内未出现预防接种差错和事故；每个接种门诊实际服务人口数原则上不多于15万，超过15万以上应设立分部。

①   无证者、未经县级卫计行政部门指定单位不予验收；

②   有证且三年内出现预防接种差错和事故者总得分扣10分，继续进行以下项目；

③   服务人口超出15万且未设立分部者总得分扣5分，继续进行以下项目。

2

门诊用房面积能满足工作需要

6

总使用面积按服务人口分别至少为100m²（服务人口＜5万）、150m²（5-10万）、180m²（＞10万）。（门诊所有用房应专用）

总面积不达标的不得分。

3

门诊布局合理，标示醒目。

17

1.院内有明显指引标识引导受种对象，接种场所入口显著位置悬挂门诊名称牌匾并公布开诊时间和咨询电话；门诊内悬挂预防接种资质牌匾；

2.接种门诊位置应与普通门诊、病房、注射室和放射科等医疗用房分开，避免交叉感染；门诊应有专门出口和入口；

3．接种流程合理，尽量做到不交叉，设有登记候种区（面积至少30m²）、接种区（面积至少20m²）、宣教留观区（面积至少30m²）、异常反应处置室、冷链室，5万及以上服务人口应设哺乳室，各区均有明显的标志，候种区、留观区座位充足；

4.如提供卡介苗接种服务，需设立1张专用接种台；

5.室内清洁明亮、空气流通，接种室地面及1.2米以下内墙需硬化，易于清洗、消毒；

6.接种门诊尽量设在二楼及以下，以上者必须有客用电梯；设在二楼及以上接种门诊的走廊、窗户等应有防护设施；使用客流智能化管理系统（数字化管理系统）。

① 院内没有明显指引标识的扣1分；未在接种场所入口的显著位置悬挂接种门诊名称牌匾的扣2分，未公布开诊时间的扣1分，未公布咨询电话的扣1分；未悬挂预防接种资质牌匾扣1分；

② 与普通门诊等医疗用房直接相邻的扣3分；

③ 门诊无专门出口扣1分，无专门入口扣1分；

④ 每缺1室（区）扣2分；有单独设室无标志牌的每少1标志牌扣0.5分；卡介苗未设立专台接种扣1分；各区面积未达标的扣2分；座位不足（未达到日均接种人数一半）扣2分；

⑤ 接种流程不合理的扣3分；

⑥ 接种室地面及1.2米以下内墙无硬化扣1分；

⑦ 接种门诊内部装修温馨、富有童趣，有地面防滑、台面防撞等措施，无则扣1分；

⑧ 设在2层及以上的门诊无防护设施扣1分；

⑨ 设在3层及以上的门诊无电梯扣1分；

⑩ 未使用客流智能化管理系统（排队取号、语音叫号、电子显示屏、留观等功能数字化管理系统）扣5分。

4

张贴相关信息资料，建立健全各项规章制度

3

接种门诊应在醒目位置张贴相关资料，包括：接种流程、一二类疫苗信息（包括品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应、注意事项）、二类疫苗价格、接种服务价格、家长须知；留观区挂有醒目的30分钟留观时间提示；有工作人员职责、工作制度和疫苗管理制度并书面体现。

① 未张贴相关资料的不得分，有张贴但资料不全每少1项相关资料的扣1分；

② 工作人员职责、工作制度和疫苗管理制度每缺一项各扣1分。

5

接种室有冷暖空调、洗手设备

2

接种室应配备冷暖空调等降温取暖设备，接种室洗手池应配备热水器。

① 未按要求配备空调不得分，仅配备单冷空调扣1分；

② 接种室无洗手池不得分，洗手池未配备热水器扣1分。

6

冷链设备

4

1.接种门诊应至少配备2台（＜5万）、4台（5-10万）、6台（＞10万）专用大冰箱，小冰箱（接种区放置），6个以上冷藏包及相应数量的冰排；

2.大冰箱的上部和散热面要分别留有30cm、10cm以上的空间，保证一箱一插座电源；门诊配备应急电源；

① 冰箱不足的一台扣1分，冷藏包数量不足的扣1分；

② 冰箱放置位置不符合要求的扣1分；

③ 未做到一冰箱一插座的扣1分；

④ 接种台上未放置小冰箱扣1分；

⑤ 没有配备应急电源扣1分；

7

接种器材齐全

5

1.配备接种所需器械（接种盘、注射器、酒精、棉签等）、注射安全设备（毁形器或截针器、封闭式容器）、污物桶和有生物安全标示回收袋；

2.体检器材（体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计等）；

3.急救药品（止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松等）。

① 接种器械不足，每少一样扣0.5分；

② 无毁形盒或封闭式容器的扣1分；

③ 无污物桶的扣0.5分；

④ 无生物安全标示袋的扣0.5分；

⑤ 体检器械、急救药品每少一种或不合格扣0.5分。

8

配备计算机、打印机和移动硬盘，实行接种资料信息化管理

6

接种门诊信息化设备按服务人口至少配备如下：2台计算机，1台平推式打印机和1台普通打印机（服务人口＜5万）；4台计算机，2台平推式打印机和1台普通打印机（5-10万）；6台计算机，3台平推式打印机和1台普通打印机（＞10万）。电脑均为2012年后配置，配置为CPU主频2.8G及以上，硬盘：≥500G，内存：≥1G。宽带接入；配备1个以上移动硬盘；每次录入后及时进行数据备份；安装最新版本的接种点客户端软件。

① 专用计算机配备每少一台的扣1分；

② 电脑配置不达标的一台扣1分；

③ 无打印机的一台扣1分；

④ 无移动硬盘或U盘的扣2分；

⑤ 未及时备份的扣2分；

⑥ 无宽带接入的扣2分；

⑦ 未安装最新客户端软件的扣1分。

9

配备消毒液、紫外灯等消毒物品，定期消毒并记录

2

服务期间，接种室每天应在接种工作开展前后进行消毒；接种门诊配有洗手水池和台面消毒剂。查阅近期的紫外灯环境消毒记录和门诊消毒记录。

① 无消毒记录扣2分；

② 无消毒剂扣1分，无紫外灯扣2分。

10

门诊工作人员数满足接种工作需要

5

2万以内服务人口的接种门诊的工作人员至少2人，2万以上服务人口的接种门诊工作人员至少按1人/万的比例配备（配备人员标准以按服务人口计算人数经四舍五入后取整为准）。

每个接种门诊均应额外配备1名以上具有临床执业医师资格证的临床医生（用于接种门诊预检分诊、咨询和应急处置）。

① 服务人口对应的接种门诊工作人员总数不足应配人数的，每少1人扣2分，扣完为止；

② 没有配备具有临床执业医师资格证的临床医生的扣3分；

③ 大专及以上学历人员的构成比未达到50%及以上的扣1分；

④ 中级及以上职称人员的构成比未达到50%及以上的扣1分。

11

工作人员须经培训，并有应急处理能力

6

工作人员都应具有执业（助理）医师或执业（助理）护士资格；上岗前需经过县级及以上卫计行政部门培训，考核合格；接种门诊应急处置医生应掌握接种异常反应处置要点。

① 工作人员中有未取得执业（助理）医师或执业（助理）护士资格的，每有1人扣5分，扣完为止；

② 工作人员未取得上岗证或过期的每有1人扣3分，扣完为止；

③ 接种门诊医生未掌握肾上腺素等用法用量的，扣1分。

12

接种前预检健康状况询问、告知、登记、核对、接种操作正确

3

现场查看3名儿童接种流程，观察接种前健康状况询问和接种告知（疫苗品种、禁忌、注意事项）、登记健康询问情况、核对受种者姓名年龄等情况，以及接种操作(三查七对)是否正确。

① 未穿戴工作衣、帽、口罩每人扣1分；

② 无预防接种告知或健康状况询问记录本的扣2分；

③ 未询问健康状况的每名儿童扣1分；

④ 无接种告知每名儿童扣1分；

⑤ 接种前未核对相关信息,每名儿童扣1分；

⑥ 接种操作不规范的，每名儿童扣1分。

13

接种后登记、留观、预约

3

现场查看3名儿童观察接种后及时记录、接种后告知留观30分钟、预约下次接种时间等执行情况。

① 接种记录不完整（性别、出生日期、母亲（父亲）姓名、接种日期、接种部位、疫苗名称、厂家、批号、有效期、接种人员签字）的每名儿童扣1分；

② 未告知留观的每名儿童扣1分；

③ 未预约的每名儿童扣1分。

14

实行安全接种，避免发生感染等事故

3

查看3名儿童,使用自毁型或一次性注射器，严格按照预防接种工作规范的要求执行安全注射，包括正确的皮肤消毒方式、接种前方可打开或取出注射器具、正确吸取疫苗方法、注射过程中防止被针头误伤、接种后不回套针帽、将注射器投入安全盒、防刺穿容器或注射针头截针器截断等。

① 未使用自毁型或一次性注射器的扣1分；

② 皮肤消毒不正确的扣1分；

③ 吸取疫苗方法错误的扣1分；

④ 接种后回套针帽的扣1分；

⑤ 接种后注射器处置不当的扣1分。

15

接种运转周期及满意度调查

4

每周至少开展接种3次，周末须开展接种服务半天以上。

① 运转周期不达标的不得分；

② 运转周期达标，但周末未开展接种服务的扣2分；

③ 电话抽查5名儿童家长进行满意度调查，针对门诊的环境、人员服务、责任心等方面，不足80%扣1分。

16

建立预防接种异常反应和事故报告卡，做好异常反应及事故记录、报告及配合调查工作

3

要求建立和正确使用预防接种疑似异常反应报告卡或登记本；发生疑似异常反应，应详细登记，并及时报告当地卫计行政部门、药监部门及疾控机构（发生死亡、严重残疾、群体性疑似异常反应、对社会有重大影响的AEFI时应在2小时内上报，其他一般疑似异常反应的应在48小时内上报）；并配合进行调查。

① 没有预防接种疑似异常反应报告卡或登记本的不得分；

② 有报告卡或登记本的,但未登记发生异常反应的，扣2分；记录不完整扣1分；

③ 发现疑似异常反应不及时上报的扣2分；

④ 旬报或异常反应监测系统上报情况与登记不符的扣1分；

⑤ 发生异常反应未配合调查的扣1分。

17

7岁以下流动儿童管理

2

至少每半年一次对辖区内7岁以下流动儿童进行主动搜索,做好调查登记，开展建卡建证和查漏补种。查阅相关资料。

① 未按要求开展主动搜索的不得分；

② 未开展建卡建证调查的扣1分；

③ 未开展查漏补种的扣1分。

18

疫苗接种情况

6

随机抽取10张适龄儿童的接种记录，计算各种扩大国家免疫规划疫苗基础接种率；抽查加强免疫疫苗应种儿童接种记录10张，计算加强免疫接种率；也可结合报表、县级疾控接种率调查数据核查疫苗接种率；基础免疫全程合格接种率取接种率最低的针次为准。（疫苗单苗基础接种率和两麻加强接种率达95%以上，其余单苗加强接种率达90%以上；乙肝首针及时接种率90%以上，基础全程合格接种率90%以上）

① 两麻接种率不达标的扣2分；

② 乙肝疫苗首针及时率不达标的扣1分；

③ 其他疫苗单苗基础或加强接种率不达标的每苗扣1分,扣完为止；

④ 基础免疫全程接种率不达标的扣3分。

19

查验接种证开展情况

2

查看查验证登记材料，核查补种率；指导校园查验证，督促校园落实查验登记、发放接种通知单和补录工作。（查验接种证的学校达到100%，查验补种率达95%以上）

① 查验补种率不达标的不得分；

② 数据统计出现逻辑错误，资料不全每少一项扣1分；

③ 开展查验证学校未达100%的扣1分；

④ 未开展查验培训扣1分。

20

“妈妈课堂”等健康教育工作开展情况

3

查看妈妈班签到、相片等资料；现场查看候诊区或留观区滚动播放宣传片，内容包括免疫规划知识、儿童常见病防治知识、季节性传染病的防控知识等。

①   在候诊区或留观区没有滚动播放宣传片扣1分；

②   妈妈班近半年开展情况：半年内未开展扣2分，半年开展不足6次扣1分。

21

规范冷链管理，做好冷链设备档案管理工作

3

冰箱有温度记录，每天上、下午各一次，冰柜或冰箱冷冻室结霜不超过4毫米，冰箱做到专物专用，不得存放其他物品；冷藏包外观清洁，内部干燥，冰排用后及时把水倒掉；建立冷链设备档案表，更新、报废均应登记。

① 冰箱内没有放置温度计或温度计损坏的不得分；温度计摆放位置不正确每台设备扣0.5分；

② 冰箱冰柜未按规定记录或记录不全或错误的每台扣2分；

③ 结霜超过4mm或冰箱内存放与疫苗无关物品的扣1分；

④ 冷藏包不清洁、冰排用后未排水的，每个扣0.5分,扣完为止；

⑤ 冷链设备信息录入国家免疫规划信息管理系统，未录入一台扣0.5分。

22

疫苗贮存符合要求

3

疫苗按照《预防接种工作规范》和疫苗使用说明书要求存放；一二类疫苗分开存放，分品种、批号、效期分别码放；冰箱门内搁架不放置疫苗；各种疫苗库存量应不大于该地区前1个月该品种疫苗用量。

① 疫苗储存温度不符合要求的扣2分；

② 未将一二类疫苗分别码放的扣1分；未按品种、批号分别码放的各扣1分；疫苗与疫苗之间未留有1～2cm空隙的扣1分；存放过期疫苗不得分；

③ 疫苗库存量大于该疫苗前1个月使用量的扣1分；偏远接种点的疫苗库存量大于该疫苗前2个月使用量的扣1分。

23

做好疫苗的需求计划、进货渠道正规

2

有疫苗年度及月计划，定期向疾控机构上报第一类疫苗的需求计划和第二类疫苗购买计划。

① 无年计划或未上报的扣1分；

② 每缺一份月需求计划或未上报的扣0.5分,扣完为止。

24

疫苗（包括第一、二类疫苗）出入库管理和旬报告，杜绝疫苗浪费

3

做好疫苗、注射器出入库管理，采用一苗一批号一表记录，记录项目齐全；做到苗帐相符；查最近一期旬报，核对旬报准确性；严格执行疫苗报废制度。

① 无疫苗领发记录的不得分；

② 有领发记录,未执行一苗一批号一张登记表的扣2分；

③ 记录项目不全扣1分；

④ 苗帐不符扣2分；

⑤ 旬报不准确的扣1分；

⑥ 报废后无疫苗报废记录的扣1分。

25

免疫规划基础资料完整，并装订成册

2

15岁以下各年龄组人口资料、接种单位档案表、冷链设备资料、预防接种相关资料、疫苗管理资料、相关疾病发病、监测资料和宣传资料等应做好装订、保存工作。

① 资料每缺1类扣1分,扣完为止；

② 每类资料不完整或数据有误扣1分,扣完为止；

③ 未装订成册的,每类扣0.5分。

26

免疫接种率统计报告工作

2

使用接种点客户端软件，接种后当天完成接种信息的录入、上传，2005年以后出生儿童接种个案信息录入客户端软件率达95%，录入准确完整、无逻辑错误，每月按时向县级疾控部门上报报告接种率报表。

① 发现未及时录入、上传的扣1分；

② 查5名儿童电子接种记录,数据有误或不完整或出现逻辑错误的每名儿童扣1分；

③ 计算各年度个案信息录入率，低于95%出生儿童数的，每年扣0.5分,扣完为止；

④ 按月接种率报表上报不及时或缺报或报告不完整或不准确的扣1分。