门诊慢特病病种待遇认定概述

门诊慢特病病种待遇认定是医保部门为减轻部分患有慢性病（如高血压、糖尿病），需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项特殊政策。门诊慢特病病种待遇认定之后，参保人员在相应疾病的的诊治过程中发生的相关费用基本医保按门诊慢特病病种待遇有关规定进行支付。

申请对象

在福州市参加医保的相关人员患有慢特病的可以申请门诊慢特病病种认定。

享受待遇

减少患者长期治疗花费。门诊慢特病病种待遇相对普通门诊待遇的起付线更低，报销比例更高。此外，在基层公立定点医疗机构就诊时，使用国家基本药物的药品费用免收起付线，由统筹基金按规定比例支付。

报销比例

政策范围内城镇职工医保特殊门诊费用起付标准和报销比例如下：

备注:1.最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。

2.门诊特殊病种的起付线与普通门诊统筹起付线合并统一，参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。

3.序号1特殊病种超过最高支付限额、12万元以内的医疗费用，不享受大额医疗费用补充保险待遇。

4.参保人员通过医疗机构处方流转，在符合条件的定点零售药店购买的省药采平台有效挂网的门诊特殊病种医保目录内药品，由医保统筹基金按规定报销，享受出具处方定点医疗机构同等医保待遇。

政策范围内居民医保特殊门诊费用起付标准和报销比例如下：

说明: 1.家庭签约参保人员在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时，在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

2.抑郁症设置两年过渡期，2025年3月1日后自动取消。

3.“学生意外伤害”包括中小学生(含托儿所、幼儿园儿童)在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，依法应由特定责任人承担的除外。

4.“儿童康复治疗”包括儿童性瘫痪、孤独症、发育迟缓、智力障碍、听力障碍或运动障碍等。

5.“尘肺病”限“已经诊断为尘肺病，但没有参加工伤保险且相关用人单位已不存在，以及因缺少职业病诊断所需资料、仅诊断为尘肺病的患者。

申请说明

患有慢性病的参保人员在具有认定资质的定点医疗机构开具《门诊慢特病病种待遇认定申请单》，附上有关病历资料（如检查检验报告、疾病证明或出院小结等），经医保服务站、医保经办机构登记备案后生效，部分定点医疗机构也可在院内直接办理，具体可咨询医保服务站。一般情况下，办理门诊慢特病病种待遇认定后，长期有效，无需每年申请。

申请材料

1.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

2.与所申请病种相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明

3.医保码或有效身份证件或社保卡任选其一

申请流程

方式一：“福建医疗保障”小程序

操作步骤：进入“福建医疗保障”小程序，点击“服务”，在“业务经办”中点击“门诊慢特病病种申请”，进入信息填报界面，按要求填写基本信息和申请信息，并上传特殊病种申请表和出院小结或诊断证明书，点击“保存”即可。

方式二：“闽政通”APP

操作步骤：进入“闽政通”APP，点击“医保服务”，在“业务经办”中点击“门诊慢特病病种申请”，进入信息填报界面，按要求填写基本信息和申请信息，并上传特殊病种申请表和出院小结或诊断证明书，点击“保存”即可。

方式三：“e福州”APP

操作步骤：进入“e福州”APP，点击“医保”，在“业务经办”中点击“门诊慢特病病种申请”，进入信息填报界面，按要求填写基本信息和申请信息，并上传特殊病种申请表和出院小结或诊断证明书，点击“保存”即可。

申请地址

1.微信搜索福建医疗保障小程序进行办理

2.扫码下载闽政通APP进行在线办理

3.下载E福州进行在线办理

联系方式

福州市医疗保障基金中心

联系电话：0591-12345转福州市医保

办理时间：上午9：00—12：00，下午1：30—5：30（周一到周五，法定节日除外）

办理地点：

鼓楼：鼓楼区古田支路53号医保大楼一层5-15号窗口；

台江：高桥路69号市政务服务中心一层101-102、104-107、111-116号窗口；

仓山：闽江大道236-2号仓山区政务服务中心一层38-43号窗口；

晋安：福兴大道199号晋安区政务服务中心三层310-314号窗口。

备注：其他受理地址可在各管理部发布的办事指南中查询。

相关政策

福建省医疗保障局关于完善部分基本医保门诊特殊病种用药和诊疗项目范围的通知

福建省医疗保障局 福建省人力资源和社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)》的通知

常见问题

1.问：参保人员申请使用门诊特殊用药，需要办理“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”事项吗？

答：从2021年9月20日起，我市不再执行《福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发福建省基本医疗保险门诊特殊用药管理办法（暂行）的通知》（闽医保办﹝2017﹞78号）规定的门诊特殊用药备案登记制度，定点医疗机构自觉根据药品法定适应症和医保限定支付范围判断是否符合医保基金支付范围，参保人员无需至医保中心窗口申请门诊特殊用药备案登记。

2.问：参保人员要办理“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”事项，门诊特殊病种治疗项目需在哪些医院认定？

答：高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院；苯丙酮尿症由省妇幼保健院；重性精神病由定点精神病专科医院；抑郁症、帕金森病由三级定点医院；门诊危重病抢救的病种由各级医疗机构；其余门诊特殊病种由二级及以上定点医院，相关科室主治及以上医师认定。

3.问：参保人员办理“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”事项中“门诊特殊病种备案登记”，需要选择就医医院吗？

答：2021年6月1日起，放开门诊特殊病种定点医疗机构限制，参保人员在定点医疗机构认定门诊特殊病种，无需选择定点医疗机构，在所有具有资质的医保定点医疗机构就诊，均可享受门诊特殊病种医保待遇。